טופס הסכמה לביצוע כתובת קעקוע

והצהרת בריאות

*הטופס נכתב בלשון זכר אך מתייחס לשני המינים

 

אני מאשר בחתימה על טופס זה שניתנה לי ההזדמנות המלאה לשאול את כל השאלות שעשויות להיות לי בנושא ביצוע הקעקוע, ושכל שאלותיי נענו לשביעות רצוני המלאה. אני מאשר באופן ספציפי כי קראתי והבנתי את העובדות המפורטות להלן ואני מסכים הסכמה מלאה לכולן:​

1. אם יש לי סוכרת, אפילפסיה, דלקת כבד, המופיליה, איידס, צהבת נגיפית מסוג B/C או כל מחלה מדבקת אחרת, מחלת לב או שאני לוקח תרופות מדללות דם/ נוגדות קרישה, יידעתי את המקעקע שלי. ידוע לי שאם קיים אחד המצבים המפורטים לעיל, הסיכון הבריאותי הינו מוגבר והומלץ לי להיוועץ עם רופא לפני ביצוע הקעקוע.

2. אני לא בהיריון ולא מניקה. אני לא תחת השפעת אלכוהול או סמים.

3. אין לי מצבי עור רפואיים כמו, אך לא רק: אקנה, הצטלקות קלואידית, אקזמה, פסוריאזיס, שומות או כוויות שמש באזור הקעקוע שעשויים להפריע לקעקוע שלי.

4. אני מאשר כי אני יודע שאין באפשרותם של עובדי נועם יונה קעקועים לקבוע האם יש לי תגובה אלרגית לצבעים או חומרים ותכשירים אחרים המשמשים לביצוע הקעקוע שלי, ואני מסכים לקבל את הסיכון שתגובה כזו אפשרית.

5. אני מאשר כי אני יודע שמצב של זיהום אפשרי תמיד כתוצאה מביצוע קעקוע, במיוחד במקרה שאינני מטפל נכון בקעקוע שלי. אני מאשר שקיבלתי הוראות לטיפול לאחר ביצוע הקעקוע ואני מסכים לטפל בקעקוע שלי כמיטב יכולתי ועל פי ההנחיות שקיבלתי.

6. אני מבין שאם יש לי טיפולי עור כלשהם, הסרת שיער בלייזר, ניתוחים פלסטיים או פעולות אחרות לשינוי עור באזור הקעקוע, הדבר עלול לגרום לשינויים לרעה בקעקוע שלי.

7. אני מצהיר כי למיטב ידיעתי אין לי שום ליקוי או מוגבלות פיזית, נפשית או רפואית שעשויים להשפיע על בריאותי כתוצאה ישירה או עקיפה של ביצוע הקעקוע.

8. אני מבין שאם העור שלי כהה, הצבעים לא ייראו בהירים כפי שנראים על עור בהיר. אני מבין שקעקוע הוא יצירת אומנות ועבודת יד וכי ייתכן ששינויים קלים בין הקעקוע לסקיצה עשויים להיות קיימים.

9. אני מצהיר בזאת שהנני לפחות בן 18 וכי עשיית קעקוע היא על פי בחירתי האישית בלבד. (במידה והלקוח הנו מתחת לגיל 18 יש להחתים אפוטרופוס שיהיה נוכח במקום.)*

עם כל האמור לעיל אני מבקש לבצע קעקוע. אני מסכים לשחרר ולפטור את נועם יונה קעקועים (אן וואי קעקועים בע"מ ח.פ 515992105) וכל עובדי הסטודיו מכל טענה על נזקים או פעולות משפטיות הנובעות או קשורות בכל דרך לקעקוע שלי או לנוהל ולהתנהלות המשתתפים בביצוע הקעקוע שלי.

​

חשוב לנו לציין שאנחנו כאן בשבילכם במקרה שתתרחש בעיה כלשהי, ומבטיחים להעניק את השירות הטוב ביותר בזמן ביצוע הקעקוע ולאחריו.